ודאו שאתם גולשים באתר בדפדפן כרום, ושלחצתם על האייקון e שבראש הדפדפן

בחינות בראש שקט
 דו"אל:  סיסמה: זכור סיסמה כניסה
 ביטול   שכחתי את הסיסמה

המחקר אודות אתר "מינוסטרס" והתוכנית "בחינות בראש שקט"

תקציר דוקטורט[1]
מאת: ד"ר יעקב צימרמן

רוב רובם של האנשים הזקוקים לטיפול פסיכולוגי, אינם פונים לבקש לעצמם טיפול זה (Andrews, Issakidis, Sanderson, Corry, & Lapsley, 2004). גם אם יתחולל מהפך בכך, ומערך הבריאות הנפשית ישכיל להגיע ולו לחלק ממטופלים פוטנציאליים אלו, הרי שהוא לא יוכל לעמוד בדרישה, עקב פער עצום בין הצרכים הרבים ובין מספר אנשי המקצוע היכולים להעניק שירות מקצועי מתאים (Gray, Ladany, Walker, & Ancis, 2001). יהיה מי שיטען שעקב כך הפסיכולוגיה הקלינית נכשלת במשימתה החברתית (Kazdin & Blase, 2011). כדי להתמודד עם קושי מהותי זה, נראה על פניו, שהדבר מחייב שבירת הפרדיגמה הטיפולית המקובלת [לדוגמא: טיפול פנים אל פנים (פאפ) ואחד על אחד, טיפול רק על ידי אנשי מקצוע שעוברים תהליך הכשרה והסמכה ארוך].

אחד הפתרונות האפשריים לדילמה זו הינו קידום השימוש בכלי עזרה עצמית. העזרה העצמית נמצאה אפקטיבית מעבר למחקרים רבים, אך השימוש בה מועט (Marrs, 1995). העזרה העצמית המוגשת באמצעות ספר או חוברת-עבודה סובלת מחסרונות רבים כגון היעדר יכולת להיות מותאמת למטופל, היעדר למידה פעילה והיעדר משוב ומעקב אחר התקדמות המטופל. במקביל להתפתחות כלי העזרה העצמית, נבחנה אף האופציה של טיפול מרחוק (Remote therapy). נמצא שניתן להגיש עזרה משמעותית מרחוק, באמצעות הטלפון (Bee, Bower, Lovell, Gilbody, Richards, Gask, & Roach, 2008). פריצת המחשב לחיינו והתפתחות האינטרנט איפשרו לפתח כלי עזרה עצמית ממוחשבים המוגשים מרחוק, דרך האינטרנט. כלים אלו מאופיינים בכך שהינם אינטראקטיביים, עשירים במולטימדיה, מלווים במערך משוב ובקרה, מחויטים ועוד.

בעשור האחרון החל להתפתח ענף צעיר בפסיכולוגיה הקלינית של טיפול דרך האינטרנט – "הטיפול המקוון" (כגון טיפול דרך מייל, או טיפול ממוחשב, אוטומטי, שוכן אינטרנט). מערך עדויות הולך ומצטבר מצא שטיפול זה עשוי להיות אפקטיבי ואף להשתוות לטיפול פאפ (Griffiths, Farrer, & Christensen, 2010). בעולם פותחו תוכניות טיפוליות ממוחשבות רבות המכוונות לסייע למטופלים בתחומים מגוונים (חרדה, דיכאון, הפרעות אובססיביות קומפולסיביות, הפרעות אכילה, שימוש מופרז באלכוהול וסמים ועוד), רובן נשענות על פרוטוקול טיפולי קוגניטיבי-התנהגותי (Marks, Cavanagh, & Gega, 2007). תוכניות טיפוליות ממוחשבות אלו מציעות שירות זמין ונגיש (בהן יכול המטופל לפעול בזמנו החופשי ומהמחשב בביתו) בעלות שווה לכל נפש הנמוכה באופן מהותי מטיפול מסורתי פאפ. למיטב ידיעתנו, לא פותחו תוכניות כאלו בישראל ולא נבדקה האפקטיביות שלהן כלפי אוכלוסיה דוברת עברית.

ככל שהעמיק המחקר בתחום זה, התגבשה ההבנה, שכדי להבטיח שהטיפול הממוחשב שוכן האינטרנט אכן יגיע לאפקטיביות הראויה, חשוב שיהיה מלווה בדיאלוג עם איש מקצוע, שיקיים קשר עם המטופל פאפ, דרך הטלפון או דרך המייל (Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson, 2010). אך אליה וקוץ בה - הדבר, באופן טבעי, עלול לייקר את התוכניות ואף לפגוע בגמישותן (עלות שעות המטפל וזמינותו עלולות לכרסם ביתרונות המהותיים של הטיפול המקוון). הספרות המקצועית טרם הצליחה לגבש תפיסה ברורה לגבי מידת המעורבות הנדרשת של המטפל כמו גם מאפייניה (המדיה דרכה מתקשר המטפל, תכני התמיכה שלו, מידת האנונימיות בין הצדדים וכד') (Spek, Cuijpers, Nyklicek, Riper, Keyzer, & Pop, 2007). כמו כן, טרם גובשה בספרות תשובה ברורה לגבי רמת מעורבות המטפל המינימלית הנדרשת להבטחת קיומה של תוכנית ממוחשבת, שוכנת אינטרנט, אפקטיבית.

מחקר זה התמקד בהערכת האפקטיביות של תוכנית ממוחשבת שוכנת אינטרנט לטיפול בחרדת בחינות, עבור אוכלוסיה דוברת עברית בישראל[2] (https://minustress.com). במרכזו עמדה השאלה האם ניתן לקיים טיפול ממוחשב שוכן אינטרנט תוך מעורבות מזערית של מטפל. יתרה מכך, המחקר ביקש לבחון האם ניתן להמיר היבטים שונים של מעורבות ממשית של מטפל בשר ודם באמצעות מנגנונים אוטומטיים ממוחשבים. עוד ביקש המחקר לבחון באופן ייחודי האם, למרות המעורבות המזערית של המטפל, תיווצר ברית טיפולית בין המטופל למטפל המלווה אותו ואף להעריך את הקשר בין המטופל למערכת הממוחשבת. המחקר שיער שהתוכנית הממוחשבת המלווה במעורבות מטפל מועטה תמצא אפקטיבית וכי תיווצר בה ברית טיפולית.

לצורך כך, המחקר השווה בין שתי רמות מעורבות מטפל: הראשונה – רמת מעורבות מזערית והשנייה רמת מעורבות גדולה קצת יותר. ברמת המעורבות המזערית המטפל היה פסיבי והגיב לשאלות שהופנו אליו על ידי המטופל. ברמת המעורבות הגבוהה יותר המטפל היה אקטיבי ושלח מייל קצר למטופל בשלבים קבועים מראש של התוכנית הטיפולית. בכל אחת מרמות המעורבות, המטפל המלווה לא קיים כל קשר פאפ עם המטופלים ואף לא קשר טלפוני. התקשורת בין הצדדים, במידה והתקיימה, התקיימה אך ורק דרך מייל. רמות מעורבות שונות אלו תמכו בתוכנית ממוחשבת אינטראקטיבית, שוכנת אינטרנט, מחויטת ופרסונאלית (המדמה תקשורת אישית עם המטופל). שוער שהמסלול בו רמת המעורבות של המטפל הינה גבוהה יותר ייהנה מהיתרונות הבאים: הטיפול בו יהיה אפקטיבי יותר, הברית הטיפולית שתתפתח תהייה חזקה יותר, הנשירה מהטיפול תהייה קטנה יותר, ושביעות הרצון מהטיפול תהייה גבוהה יותר.

התוכנית הממוחשבת שנחקרה במחקר זה נמצאה אפקטיבית מאוד בשתי רמות המעורבות כאשר גודל האפקט שהתקבל היה גבוה במיוחד[3] (Cohen's d=1.72) ושיעור ההחלמה עמד על 62.83%. כמו כן, על אף שהתוכנית הטיפולית כוונה להתמודדות עם חרדת בחינות, נמצא שהיא הקטינה באופן משמעותי אף את עוצמת ההחזקה בעמדות לא רציונאליות כלפי החיים וממילא, עקב כך, השפיעה על איכות החיים הנתפסת של המטופלים (ראו תרשימים להלן). עם זאת, המחקר לא הצליח למצוא כל הבדל מובהק בין שני מסלולי ההתערבות: לא באפקטיביות ההתערבות, לא בהיקף הנשירה, לא בעוצמת הברית הטיפולית שהתפתחה ואף לא בשביעות הרצון. ממצא זה נידון בהרחבה ונטען, שהעובדה שלא נמצא הבדל בין רמות מעורבות מטפל יתכן ונובעת מעוצמת התוכנית הטיפולית הממוחשבת. הוצג מודל הטוען שמעורבות מטפל מספקת וראויה יכולה להיות מיוצגת באמצעות מערכת ממוחשבת בעלת מאפיינים של "מערכת מומחה" פשוטה (המחייטת את ההתערבות ומקיימת אינטראקציה אישית עם המטופל). כמו כן הודגש, שעצם הידיעה של המטופל שמעבר למסך המחשב נמצא איש מקצוע המלווה את התוכנית באופן פסיבי, עשויה לחזק את חוויית "נוכחות המטפל" הנדרשת. בעקבות זאת פותח מודל רחב ואינטגרטיבי המציג מערך ממדים אפשרי המאפיין מעורבות מטפל בטיפול הממוחשב.

מחקר זה, באופן ייחודי, בחן את תרומתה של הברית הטיפולית המתפתחת בטיפול המקוון לאפקטיביות ההתערבות ומצא שהברית הטיפולית שימשה כגורם מתווך רב ערך ותרמה תרומה משמעותית למידת ההחלמה של המטופלים.

המחקר עסק רבות בסוגיית הנשירה מהטיפול המקוון. הטיפול המקוון מאופיין בנשירה גבוהה עקב נוכחות חסרה של מטפל, מערך טיפולי (Therapeutic setting) רופף, היכולת לנטוש את הטיפול בהקשה בודדת על העכבר וכד' (Waller & Gilbody, 2009). במחקר זה נמדדה נשירה קטנה יחסית מהטיפול הממוחשב שוכן האינטרנט (42.05%), המשתווה לטיפול פאפ. שוער ששיעור נשירה זה נבע, בין השאר, עקב המאפיינים המחויטים והפרסונאליים של התוכנית הממוחשבת. בהמשך לכך, נערך ניתוח נוסף של ממצאי המחקר תוך התייחסות לנושרים כאילו לא השתנו (וזאת בניגוד לרוב המחקרים בטיפול המקוון) וכל הממצאים שנמצאו במחקר זה תוקפו גם במערך מתודולוגי מחמיר זה (Intention to treat model). הוצג ניתוח תיאורטי מקיף של הסיבות האפשריות לנשירה מהטיפול המקוון, תוך חידוד דרכים פרגמאטיות להתמודדות עם נשירה זו, בלא להגביר את רמות המעורבות של המטפל. בין השאר נטען, שראוי להכתיב למטופל דפוסים מובנים של התנהלות בתוכנית ובאופן זה, למעשה, להכניס את תרבות האינטרנט החופשית וחסרת הגבולות לתוך סטינג טיפולי מסוים.

תשומת לב מיוחדת הקדיש מחקר זה לדרך בה ניתן לגרום לציבור הרחב לחפש לעצמו עזרה טיפולית מקוונת, כאשר אינו פונה לטיפול פאפ. נבחן, שוב באופן ייחודי למיטב ידיעתנו, התפקיד של העמדות כלפי הטיפול המקוון לפני ההתערבות והשפעתן על אפקטיביות הטיפול כמו גם השפעת ההצלחה הטיפולית על השינוי בעמדות אלו. נמצא (באופן חלקי בלבד) שהעמדות לפני ההתערבות אכן השפיעו על אפקטיביות הטיפול. כמו כן נמצא שניתן לשנות את העמדות כלפי הטיפול המקוון ולשפרן בעקבות התנסות טיפולית חיובית בטיפול הממוחשב שוכן האינטרנט.

מחקר זה טען שהטיפול הממוחשב מרובה המלל נשען, למעשה, על למידה עצמית של המטופל. הכללה זו משייכת את הטיפול המקוון לעולם הלמידה מרחוק (E-learning). לאור זאת, נבחן הקשר בין אפקטיביות הלמידה של המטופל ויכולתו להיעזר בטיפול המקוון. נמצא שאכן מתקיים קשר שכזה, אך הדבר מחייב עוד מחקר ועיון מעמיקים.

המחקר גיבש מודל אינטגרטיבי המאגד את ממצאיו הרבים תוך הצגת הקשרים וההשפעות בין המשתנים השונים. מודל זה אמור לשמש מחקרים עתידיים כבסיס לגיבוש תפיסה רחבה ותקפה לשאלה "מה עובד בטיפול המקוון?". בהמשך לכך המחקר הציג המלצות פרגמאטיות למאפיינים הרצויים של תוכנית טיפולית ממוחשבת שוכנת אינטרנט.

המחקר המליץ, בין השאר, להמשיך לחקור את מאפייני מעורבות המטפל, החיוניים לקיום טיפול ממוחשב אפקטיבי, תוך בחינת המתודה האפשרית להמרתם לממדים המדומים על ידי המערכת הממוחשבת. בהמשך לכך המחקר המליץ להמשיך ולחקור את תפקיד הברית הטיפולית בטיפול הממוחשב שוכן האינטרנט ואת היכולת לחולל ברית זו באמצעות מרכיבי תוכנה מושכלים.

אנו מאמינים שמחקר זה עשוי לתרום לקידום הטיפול הממוחשב, המאופיין בהתערבות מטפל מזערית, כשירות מקיף לציבור. הומלץ לפתח גישה טיפולית מערכתית כוללת בה ישולב הטיפול הממוחשב שוכן האינטרנט בתוך מערך שירותי בריאות הנפש (Stepped care approach). באופן זה הפסיכולוגיה הקלינית תוכל להגיע לחלקים נרחבים מאותן אוכלוסיות הזקוקות לטיפול אך אינן זוכות לקבלו.


[1] הדוקטורט נכתב במסגרת החוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה, בהדרכת פרופ' יוחי אשל. פורסם ואושר בשנת 2011.
[2] התוכנית הטיפולית פותחה ונכתבה על ידי צוות אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש: ד"ר דני חמיאל, זהבה לונטל, אודי גל וד"ר יעקב צימרמן.
[3] ערך אפקט טיפולי של 0.20 נחשב לאפקט חלש, 0.50 נחשב לאפקט בינוני ו- 0.80 נחשב לאפקט חזק (Cohen, 1977)



ביבליוגרפיה

Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J., & Lapsley, H. (2004). Utilising survey
data to inform public policy: Comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. The British Journal of Psychiatry. 184(6), 526-533. doi:10.1192/bjp.184.6.526

Bee, P. E., Bower, P., Lovell, K., Gilbody, S., Richards, D., Gask, L., & Roach, P. (2008). Psychotherapy mediated by remote communication technologies: A meta-analytic review. BMC Psychiatry, 8, 60. doi: 10.1186/1471-244X-8-60

Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York: A Academic Press.

Cuijpers, P., Donker, A., van Straten, A., Li, J., & Andersson, G. (2010). Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological Medicine, 40(12), 1943-1957. doi: 10.1017/S0033291710000772

Gray, L. A., Ladany, N., Walker, J. A., & Ancis, J. R. (2001). Psychotherapy trainees' experience of counterproductive events in supervision. Journal of Counseling Psychology, 48(4), 371-383. doi: 10.1037/0022-0167.48.4.371

Griffiths, K., Farrer, L., & Christensen, H. (2010). The efficacy of Internet interventions for depressionand anxiety disorders: A review of randomized controlled trials. Medical Journal of Australia, 192(11), 56-57. (11 Suppl.): S4–S11. Retrieved from http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=22944277

Kazdin, A. E., & Blase, S. L. (2011). Rebooting psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness. Perspectives on Psychological Science January, 6, 21-37. doi: 10.1177/1745691610393527.

Marks, I. M., Cavanagh, K., & Gega, L. (2007). Hands-on help: Computer-aided psychotherapy. Hove, East Sussex: Psychology Press.

Marrs, R. W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23(6), 843-871. doi: 10.1007/BF02507018

Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Riper, H., Keyzer, J. & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: A meta-analysis.
Psychological Medicine, 37(3), 319-328. doi: 10.1017/S0033291706008944

Waller, R., & Gilbody, S. (2009). Barriers to the uptake of computerized cognitive behavioural therapy: A systematic review of the quantitative and qualitative evidence. Psychological Medicine, 39(5), 705-712. doi: 10.1017/S0033291708004224
 
 כל הזכויות שמורות: 2014 © משב
^ לראש העמוד ^